多发性大动脉炎:髂动脉瘤和肾动脉狭窄“一站式”治疗 - 心血管内科讨论版 - 爱爱医澳门永利网上娱乐论坛 - 澳门永利网上娱乐
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发表于 2018-5-15 17:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:蒋长兰 何云 耿召华 来源:心在线


  这是一例年轻男性多发性大动脉炎病例,患者双侧肾动脉狭窄、右侧髂动脉瘤,高血压3级,测血压最高达200/130 mmHg,高血压性心脏病。对于这样相对少见但危害严重的情况,重庆康心医院耿召华教授团队采用“一站式”微创介入治疗方法,置入支架扩张肾动脉,同时封闭动脉瘤,效果良好。
  【病史】
  40岁男性,因“反复头昏、头痛1年”入院。
  一年前患者出现头痛、头昏,为顶枕部剧烈疼痛,测血压最高为200/130 mmHg;院外心脏彩超提示“左房增大、室间隔增厚”;肾动脉彩超提示“左肾段动脉加速时间延长,肾动脉狭窄不能除外”。肾素、血管紧张素II、醛固酮基础及激发试验均为阴性。
  既往血压控制方案为“非洛地平缓释片5 mg、2次/日,比索洛尔5 mg、1次/日,坎地沙坦4 mg、2次/日”,监测血压波动在160/90 mmHg左右。此后患者间断出现头昏、头痛不适,程度较轻,休息后可缓解。入院前一个月调整降压方案为“硝苯地平控释片30 mg、2次/日,比索洛尔5 mg、1次/日,贝那普利10 mg、1次/晚”,监测血压波动在150/90 mmHg左右。
  【体格检查】
  心率61次/分,律齐,血压140/90 mmHg。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,双侧肋脊角未闻及杂音。双下肢无水肿。
  【辅助检查】
  实验室检查
  血肌酐、估算肾小球滤过率(eGFR)均正常,尿液检查未发现尿蛋白,血常规、C反应蛋白、血沉正常,抗核抗体谱均为阴性。
  心脏彩超
  左房稍增大(40 mm),室间隔增厚(13.1 mm),二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流,EF 60%。
  泌尿系增强CT
  左肾动脉主干局部环状缩窄,肾动脉体部中重度狭窄,左肾动脉前干扭曲,弧形压迫肾盂;右肾动脉主干中段呈节段性管壁增厚、管腔不均匀狭窄,最窄处管腔狭窄约50%;右侧髂总动脉分叉处假性动脉瘤(开口宽约13.0 mm,大小约8.6*17.7 mm)。
  颈动脉CTA
  双侧椎动脉颈段(起始部至椎骨段以前)粗细不均,伴轻微多发瘤样扩张;大脑前动脉A1段共干起源于右侧颈内动脉,双侧后交通动脉共干起始于右侧大脑中动脉M1段(正常变异)。
  【诊断】
  1. 多发性大动脉炎:双侧肾动脉狭窄,右侧髂动脉瘤,双侧椎动脉瘤;
  2. 高血压3级,很高危,高血压性心脏病。
  【诊疗经过】
  患者抗核抗体谱阴性,查血常规、C反应蛋白、血沉正常均正常,考虑多发性大动脉炎处于非急性期,无特殊处理。患者CTA提示双侧肾动脉狭窄,以左侧为重,血压控制不佳,遂行肾动脉造影检查。
  肾动脉造影可见左肾动脉中段次全闭塞,闭塞远端管腔扩张(图1);左侧肾盂起始部未见充盈扩张,对比剂消失明显延迟,考虑肾血管分支扩张压迫可能。右肾动脉近段狭窄约25%~35%,狭窄远端管腔扩张。造影过程中发现右侧髂外、髂内动脉分叉处局部瘤样形成(图2);左侧髂动脉未见明显异常。

                               
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  于右侧髂动脉置入10*60 mm自膨胀裸金属支架,沿微导管置入15 mm*40 cm弹簧圈至髂动脉瘤腔内,保留右侧髂内动脉并封闭髂动脉瘤(图3)。送入4.5*8 mm后扩球囊,扩张左肾动脉狭窄处,再置入6.0*15 mm支架,重复造影显示无残余狭窄(图4)。

                               
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  【术后用药】
  预防支架内血栓形成:氯吡格雷75 mg、1次/日,阿司匹林肠溶片100 mg、1次/日。
  控制血压:硝苯地平控释片30 mg、2次/日,比索洛尔片5 mg、1次/日,厄贝沙坦/嗪氯噻嗪片(150 mg/12.5mg)1片、1次/日。
  【预后及随访】
  3月后复查,肾动脉及髂动脉CTA示,左肾动脉支架通畅(图5),右侧髂动脉支架通畅,瘤腔内无血流信号,右侧髂内动脉通畅(图6)。调整抗血栓方案,氯吡格雷片75 mg、1次/日。
  控制血压方案继续予以硝苯地平控释片30 mg、2次/日,比索洛尔片5 mg、1次/日,厄贝沙坦/嗪氯噻嗪片(150mg/12.5mg)1片、1次/日。患者血压波动在120/70 mmHg左右。

                               
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  【讨论】
  患者中年男性,双侧椎动脉颈段粗细不均伴多发瘤样扩张,右侧髂动脉瘤样扩张,肾动脉多发狭窄,考虑病因为多发性大动脉炎。
  患者经药物优化治疗后血压仍然控制不佳,左侧肾动脉次全闭塞,有行支架置入术适应证。但患者合并多发血管瘤,以髂动脉为甚,肾动脉支架术后抗栓治疗与动脉瘤存在治疗矛盾,并且髂动脉瘤存在破裂风险,髂动脉瘤封闭后再置入肾动脉支架为合理策略。右侧髂动脉瘤位于髂外、髂内动脉分叉处,行带膜支架置入术可能封闭髂内动脉。
  尽管左侧髂内动脉无明显狭窄,带膜支架封闭右侧髂内动脉可能不影响盆腔脏器的严重缺血,但患者为中年男性,考虑多发性大动脉炎,不排除以后大动脉炎或者动脉硬化累及左侧髂内动脉。考虑优化原则,右侧髂动脉置入裸金属支架,通过支架网眼置入弹簧圈封堵瘤腔,同时保留髂内动脉。
  按照2017年肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识,肾动脉支架术后双联抗血小板时间应维持6个月,但考虑患者合并其他血管轻微瘤样扩张,为避免出血风险,双抗治疗3个月后改为单联抗血小板治疗。此类患者需要加强术后管理,观察血压波动情况、其他血管瘤样扩张是否加重,或者有无新发动脉瘤形成。

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发表于 2018-5-15 22:37 | 显示全部楼层
感谢您的分享!很好的病例,学习学习!
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