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发表于 2018-5-16 09:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-5-16 10:04 编辑

这个故事在我心里憋了很久,借《病例故事》活动,奉献给大家!

我国社会的老龄化之快速逼近,远超过原先的想象。越来越多的老年患者会同时罹患不止一种严重疾病,两种疾病的叠加,其威胁则更加致命。一个常见的例子,比如老年男性在70岁上下,体质尚好,尚能耐受手术的时候,发生了严重的前列腺增生症,需要手术治疗,但是患者经常拒绝手术,而是药物治疗。后来,随着年龄的增长,在发生其他严重的老年疾病的时候,再由于前列腺增生造成的尿潴留,就对疾病的治疗、转归、康复、护理造成很大的影响,但此时患者却无法耐受手术。以至于有一部分患者要长期留置导尿,甚至要膀胱造瘘,极易继发膀胱炎,非常痛苦。同时,这种情况还可能成为疾病快速恶化的一个重要因素。

我的病例是一个患者,发生甲状腺良性肿瘤压迫主气管,同时患有慢性支气管炎,反复咳喘发作。如果在早期手术切除甲状腺肿物,单纯慢性支气管炎、甚至COPD,治疗起来会容易很多。由于大气道压迫严重,医生担心手术创伤患者不能耐受,患者也一直拒绝手术。随着肿瘤增大,压迫大气道越发严重,同时慢性支气管炎也进展,终于有一次呼吸困难发作,造成了致命的一击,此时我们却无能为力。

JFQ女士,70岁,是我院所在村的居民,4年前第一次见到她,是因为咳嗽咳痰气喘发作。这次发病是她30年慢性支气管炎病史过程中的一次典型发作。但是这次发作又跟以往有明显的不同。源于10年前无意中发现有颈前区包块,开始有豆粒大小,逐渐增大,近3个月感觉颈前部弥漫性肿大,虽然局部不痛,但是在将近1个月时间内,自觉颈部压迫感,呼吸时明显,伴有呼吸困难及心悸感,2周来出现声音嘶哑。
曾经在上级医院多次就诊,查CT诊断“双侧甲状腺肿”,多数医生因为患者的呼吸功能差,主气管压迫严重,而不愿为她做手术。而患者本人也因为各种担心和顾虑,一直拒绝到更高级的医院手术治疗。
彩超提示:双侧甲状腺增大,回声异常,右侧颈部异常光团。DR检查提示:瓦勒氏法,米勒氏法摄片提示甲状腺肿合并气管软化症。
澳门永利娱乐场的网站诊断:多发性结节性甲状腺肿,气管软化症,喉返神经损伤?慢性支气管炎,急性发作期。

在4年多时间内,患者多次在我院治疗,也几次转诊到三甲医院,都没有做手术切除甲状腺肿块。在我院主要是抗感染、止咳、化痰、平喘治疗。因为青霉素、头孢类抗菌药物过敏,静脉留置针过敏,每次治疗都是严重的挑战。今年春天发病仍然是咳嗽咳痰气喘,活动后呼吸困难的情况更加严重,发作时日常活动受限。患者再次拒绝了到上级医院诊断治疗,而住进我院。

入院查体:体温37.6℃,脉搏90次/分,呼吸22次/分,血压140/80mmHg。喘息貌,意识清楚,言语清晰,扶入病房。口唇发绀,气管向左偏位,颈前区右侧局部隆起,右侧可触及8×4cm包块,表面光滑,边界清楚,质地较软,无红肿和局部触痛。甲状腺左右叶均肿大,无压痛,质地较韧,无血管杂音。颅神经检查正常。桶状胸,双肺呼吸动度减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,可闻及散在痰鸣音。心前区无隆起,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿,四肢肌力5级。双Babinski征阴性。

辅助检查:
心电图示:窦性心率90次/分,V3、V4、V5、V6导联ST轻度压低。
化验结果:血常规提示严重贫血,血红蛋白64g/L。
血脂总胆固醇略高6.52mmol/L,其他甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白正常。血钾略低3.4mmol/L。
肝功能正常,肾功能、葡萄糖正常、心肌酶谱正常。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期
甲状腺占位
颈部肿块待查
主气管移位,气管软化症
重度贫血
轻度低钾血症
轻度高胆固醇血症

因为我院没有血气分析,无法评估患者缺氧程度,末梢血氧饱和度监测入院时低于90%,经过抗菌药物、止咳化痰平喘(静脉点滴甲强龙)等治疗,呼吸困难减轻,紫绀减轻,缺氧状态有明显的好转。入院第四天凌晨,患者自行起床去厕所时,发作突发意识不清,呼之不应,呼吸微弱,面色灰白,躁动不安。测血压220/120mmHg,心电监护示心率130次/分,呼吸13次/分,血氧饱和度73﹪,立即提升吸氧流量,给予甲强龙40mg(全院仅剩最后一支)静点,异丙托溴胺500ug雾化吸入,多索茶碱0.3g静点。随后地塞米松10mg静注,约20分钟患者意识转清,强迫坐位,全身大汗,喘憋状态,呼吸深快,口唇紫绀。继续给予地塞米松10mg,雾化吸入,沙丁胺醇气雾剂2喷吸入。约1小时后症状逐渐改善,呼吸渐平稳,颜面红润、紫绀消退。心电监测示血压170/98mmHg,心率114次/分,呼吸32次/分,血氧饱和度94﹪。患者安静入睡。2小时后心电监护示血压150/80mmHg,心率94次/分,呼吸23次/分,血氧饱和度99﹪。意识清楚,问答合理,可平卧休息和床边活动。

鉴于病情凶险预后差,将患者全部家属叫来医院,动员转上级医院治疗。患者以及家属多人签字拒绝转院,拒绝气管插管等侵入性检查治疗。

次日夜间,患者床边活动时突发意识丧失。查面色苍白,无自主呼吸,无大动脉搏动。听诊双肺未闻及呼吸音。心电监护示心率约50次/分,随后心搏消失,胸外心脏按压,面罩球囊辅助通气,建立静脉通道,静推肾上腺素、尼可刹米等。持续心肺复苏20分钟,呼吸心跳无恢复。澳门永利娱乐场的网站死亡。在电话里听到值班医生的报告,虽然早有心理准备,想起老人每次见到我祈求的眼神,心里还是一震:抱歉,最后这次真帮不到你了!

该患者的慢性支气管炎的进展还不是最严重,颈部肿物,甲状腺肿大也还不是绝对无法医治的疾病,即使有气管软化症的情况,也不是绝对不能处理的,只是风险更大,更需要患者以及家属的理解和支持。

患者大气管受压变形,气管软化,造成吸气性呼吸困难,而慢性支气管炎,小气道狭窄,造成呼气性呼吸困难。在治疗上我们只能用一些激素,以及β2受体激动剂,抗胆碱能药物等,再加上抗菌药物(用过左氧氟沙星,克林霉素等)。这些治疗都是在改善慢性支气管炎导致的小气道痉挛、狭窄。而大气管受压使吸气困难,我们却束手无策。以至于呼吸停止的情况下,没有合适的气管插管,或者也没有更有效的人工辅助通气的设备。加之严重贫血等状况,使呼吸衰竭之后,循环也很快衰竭。

该患者的解决方法,应该在发现颈部肿块压迫主气管,导致气管狭窄、偏位、气管软化早期,就应该积极手术治疗,拖延的结果,肿瘤和慢性支气管炎越来越重,拖延的结果,手术的安全性越来越小,最后的结局就是发生呼吸停止的时候,无法得到更有效的抢救(尤其是在我们这样的缺医少药的基层乡镇卫生院)。

说了这些,就想通过这个故事讲一件事,有些情况下,不致命的疾病加上另外一个疾病就是致命的。能够积极解决一个问题,未来的获益将是生命的延续。
增加两幅图片,第一幅摄于2015年1月。第二幅摄于2018年3月。
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参与人数 1专业分 +1 收起 理由
anne医生 + 1 感谢您的精彩病例故事!

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发表于 2018-5-16 09:57 | 显示全部楼层
老师,以后有故事别憋着,尽管讲出来,我们都会继续坐等您的精彩经验故事的

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 楼主| 发表于 2018-5-16 10:01 | 显示全部楼层
kaixindou1 发表于 2018-5-16 09:57
老师,以后有故事别憋着,尽管讲出来,我们都会继续坐等您的精彩经验故事的

在医院工作,有很多事情都得能憋住,有爱爱医真好,有你们这些爱友真好!

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  • kaixindou1+6感谢您的精彩的病例故事!
收到6朵
发表于 2018-5-16 11:35 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2018-5-16 10:01
在医院工作,有很多事情都得能憋住,有爱爱医真好,有你们这些爱友真好!

爱爱医就是我们的另一个家,这里不存在尔虞我诈,这里放松自己,老师以后有病例故事尽管讲一讲,分享出来,我们学习下,也算工作之余自我调节。
发表于 2018-5-16 13:12 | 显示全部楼层
有些情况下,不致命的疾病加上另外一个疾病就是致命的。深有寓意!

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  • kaixindou1+6老师的话值得思考学习送花香香~~
收到6朵
发表于 2018-5-17 23:17 | 显示全部楼层
学习了,希望能多些接触少有的病例
发表于 2018-5-21 11:04 | 显示全部楼层
感谢广大同仁分享自己的经历以及心情。。。。。。。。。。。。。。
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